La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal dictó un fallo trascendental que reafirma la primacía de las indicaciones médicas por sobre las limitaciones de las cartillas de prestadores. En esta oportunidad, el tribunal de alzada ratificó que una empresa de medicina privada debe garantizar la cobertura total y directa de un tratamiento intensivo para un joven de 20 años diagnosticado con adicción a las apuestas y tendencias depresivas.
El conflicto: Continuidad terapéutica vs. Cartilla cerrada
El núcleo de la disputa judicial radicó en el lugar de atención. El afiliado (E.N.M.) inició en 2023 un proceso de rehabilitación en una institución especializada que no pertenece a la red oficial de su cobertura médica. Ante los resultados positivos y la adaptación del paciente, sus médicos tratantes indicaron que la continuidad en dicho centro era vital para su recuperación.
Sin embargo, la entidad de salud apeló la sentencia de primera instancia alegando dos puntos principales:
1.Restricción contractual: Sostenía que el afiliado debía atenderse exclusivamente en los centros de su cartilla.
2.Inexistencia de urgencia: Argumentaba que no había una "lesión manifiesta" a los derechos del joven ni una situación de desamparo que justificara la vía del amparo.
Los fundamentos del fallo: ¿Por qué falló la defensa de la prepaga?
El tribunal fue contundente al rechazar los agravios de la empresa. Los jueces advirtieron que la demandada no pudo demostrar que sus prestadores propios ofrecieran un programa de igual eficacia al que el joven ya venía realizando. Además, la Cámara criticó que la prepaga presentara argumentos genéricos e incluso mencionara patologías que no guardaban relación con el cuadro de ludopatía del demandante.
Los puntos determinantes de la sentencia fueron:
·Idoneidad profesional: La entidad no cuestionó técnicamente la capacidad de los médicos que recomendaron el tratamiento.
·Adherencia al tratamiento: Se valoró que el paciente ya lleva más de dos años en la institución externa, logrando una evolución favorable que podría verse comprometida si se interrumpe o se cambia de entorno.
·Responsabilidad del médico tratante: El fallo recordó que quien tiene el seguimiento diario del paciente es quien mejor puede determinar el abordaje necesario, y sus órdenes deben prevalecer si no hay una prueba científica sólida en contra.
El marco legal: Consumos problemáticos y Salud Mental
La resolución se apoyó en un bloque normativo robusto que protege a los pacientes con adicciones en Argentina:
·Ley de Salud Mental (N° 26.657): Establece que las adicciones son parte integrante de las políticas de salud mental y deben recibir el mismo nivel de protección.
·Plan IACOP (Ley N° 26.934): Obliga a las prepagas a brindar cobertura integral y gratuita para el tratamiento de consumos problemáticos, estando estas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
En definitiva, la Justicia entendió que el bienestar psicofísico del joven está por encima de los acuerdos comerciales de la empresa. Al estar acreditada la eficacia de la rehabilitación iniciada en 2023, obligar al paciente a cambiar de centro representaría un riesgo innecesario para su salud integral.
